Artigo de Opinião

Publicado no Suplemento de Seguros, do Jornal VidaEconómica, a 18 de Março de 2021.

Diretor Geral da DefendeRisk Consultoria, Engenheiro Lúcio Pereira da Silva

A fraude nos seguros de Acidentes de Trabalho

A fraude é transversal a todos os ramos de seguros, e a crise económica incentiva a simulação de acidentes para defraudar as seguradoras.
Os prejuízos causados pelas fraudes afetam os seguros, as seguradoras, bem como os segurados, e desperdiçam as reservas para indemnizar quem realmente tem direito a tal.
Nos acidentes de trabalho a fraude pode ser profissional ou oportunista. Esta pode começar na celebração do contrato através da omissão, ou prestação de falsas declarações que infl uenciam a aceitação ou o pagamento de uma indemnização no futuro, até à prática de fraude na regularização do sinistro para que seja ressarcido indevidamente.
As fraudes mais pequenas e oportunistas acabam por ter um peso maior na atividade seguradora, uma vez que ainda não há uma consciência social para a gravidade da ilegalidade da fraude.
Para que haja planeamento do ato de enriquecimento ilícito, em prejuízo da seguradora, o segurado ou lesado deverá ter um motivo, uma necessidade de modo que o valor que vier a receber possa colmatar ou preencher essa necessidade, seja de que género for. Para tal, terá necessariamente de ter conhecimento ou ser instruído para tal ato, por isso a ajuda ou o conhecimento pode ser de origem interna da atividade seguradora, seja da estrutura do segurador, da mediação, da corretagem ou ainda da peritagem. Esta situação poderá decorrer também através da auscultação, em algum momento, de experiências relatadas em conversas de carácter circunstancial. Assim, o plano vai sendo desenhado e construído até ao momento em que surge a oportunidade de colocar em prática o que havia sido delineado.
Para fazermos face a este procedimento irregular é necessário implementar um conjunto de medidas de modo a reduzir drasticamente o prejuízo das seguradoras nesta área. A implementação de medidas internas e externas para combater a fraude, a utilização de meios tecnológicos e digitais que permitam uma maior recolha de informação, bem como a formação de dados estatísticos para uma melhor avaliação de cada caso.
É feita a utilização de algoritmos de avaliação de risco num contrato e a utilização da AI (Inteligência Artificial) para análise das propostas e participações de sinistro, efetuando o simples cruzamento de informações ao longo de todo o processo e determinando a probabilidade de poderem estar perante uma situação de tentativa de fraude, que poderá ser ou não consumada. A formação de todos os envolvidos na cadeia de valor, desde o subscritor, o analista de risco, o colaborador da seguradora, o responsável pela aceitação do contrato pertencente ao agente, ou ainda o responsável pela análise da participação do acidente, gestores de sinistros, quadros pertencentes aos agentes na função de recetores das participações (uma vez que as participações já podem ser efetuadas por via eletrónica), ou ainda todos os peritos intervenientes na regularização, sejam os averiguadores de todo o processo de sinistro ou os avaliadores dos danos reclamados, neste caso corporais.
O seguro de acidente de trabalho cobre desde o pagamento de pensões por incapacidade permanente ou morte, como também as indemnizações por incapacidade temporária, os tratamentos hospitalares, as despesas médicas, a reabilitação funcional e suas deslocações, bem como a assistência
psíquica. O segurado tem direito a dois tipos de prestações em caso de acidente: em espécie (despesas médicas) e em dinheiro (indemnização, pensão ou subsídio). Tornando-se, por isso, muitas vezes, um alvo ambicionado pelos segurados para a prática de tentativas de fraude ao segurador.
É possível reduzir a fraude nos seguros se todos forem envolvidos nesta temática, mas a formação é, sem qualquer dúvida, a matéria de maior importância na matriz de análise desta matéria. Na análise da probabilidade de acontecer um evento caracterizado como fraude, a severidade ou prejuízo do mesmo ao segurador pode ser considerada muito relevante para análise do fenómeno da fraude nesta matéria.
Só com o incremento das competências e do conhecimento de todos os envolvidos nesta área de negócio, e respeitando sempre um critério de conduta e ética elevados, é que se poderá alcançar a oportunidade de alterar o paradigma de que a fraude é um ato normal da nossa sociedade.